הקו הראשוני של הטפול הוא לנסות ולהקטין את הגידול וגרורותיו על מנת להקל על הלחץ שיוצר על הרקמות.

  • ניתוחים פליאטיבים להקטנת נפח הגידול והגרורות. הניתוחים נעשים כאשר מיקום הגידול מאפשר את התערבות הניתוחית וכי מצבו של החולה יציב לעמוד בניתוח. הניתוחים מבוצעים פעמים רבות להקטין את הלחץ של הגידול על איברים פנימים כדי לשפר את איכות חיי החולה. למשל הסרת גרורה החוסמת את המעבר במעי הגורם לכאבי בטן וחוסר יכולת לאכול, פתיחת ניקוז למיצי המרה למעיים או הסרת גידול מקנה הנשימה. 
  • הקרנות מכוונות לגידולים גורמות להרס של ריקמת הגידול ע"י האנרגיה המועברת בקרינה, וזאת ללא צורך לבצע ניתוח. השיפור מושג לאחר שבועים מזמן ההקרנה. רק חלקם של הגידולים רגיש להקרנה. גרורות גרמיות וגרורות קרובות לרקמות עצב מהוות את המטרה להקרנות מאחר ובמקרים אלו קשה לנתח והסיר את הגידול. חסרונות השיטה היא ביכולת הדיוק שלה (למרות שיפור גדול עקב אמצעי הדמיה וטכניקות ההקרנה) ובפגיעה סביב הגידול.
  • כמותרפיה יעילה להקטין ולהרוס גידולים וגרורות. יתרונה בכך שמגיעה לכלל הגוף ואין צורך לחפש ולתקוף כל גרורה בנפרד. חסרונה בתופעות הלוואי הקשות שיכולות ללוות אותה. החשיפה לזיהומים ודימומים, פגיעה ברקמות אחרות וכאבים בחילות וחולשה במשך הטיפול.
  • טיפולים הורמונלים מונעים או מעיטים את קצב גדילתם של גידולים מסוימים. גרורות  של סרטן הערמונית רחם והשד רגישים יותר לטיפולים אלו. יתרונם בכך שתופעות הלוואי מהם יחסית קלים.
  • חסימת כלי דם המספקים את הגידול היא פעולה חדשה. תחת אמצעי הדמיה מחדירים דרך העור צנטרים דקיקים לכלי הדם. מנווטים אותם לכלי הדם המספקים את הגידול ושם משחררים חומרים מיוחדים או קפיצים החוסמים אותם. הדבר גורם להרס של הגידול. הבעיה היא כי לפעמים החולה חש בכאב עקב הנמק הנוצר בגידול או במקרים בהם יש פגיעה גם באספקת הדם סביב הגידול.

טיפול תרופתי
ניתן לחלק את התרופות לשיכוך כאב במחלות ממאירות לשניים.

  • תרופות המיועדות לטפל ישירות בכאב ולתרופות נלוות אשר מטרתם לטפל במנגנון הגורם לכאב.
  • תרופות המיועדות לטיפול בכאב

העיקרון בטיפול בתרופות לשיכוך כאב הוא להעלות את התרופות בהדרגה מהקל אל הכבד.
המטרה היא לנסות ולהימנע מתופעות לוואי שהם חלק בלתי נפרד מטיפול תרופתי. ולכן נתחיל בטיפולים "קלים" מבחינת עוצמת הטיפול ותופעות הלוואי שלו, ורק אם נכשלנו נעבור לטיפולים "חזקים" יותר. אירגון הבריאות העולמי WHO יצא בקריאה לאמץ סולם לטיפול בחולים שבו נתחיל מתרופות שאינן אופיואידיות כגון אופטלגין אקמול וולטרן ועוד, במידה ונכשל נעבור לתרופות אופיואידיות קלות כקודאין ופרוקסול. במידה וגם שם נכשלנו נעלה לתרופות אופיואידיות חזקות כמורפין אוקסיקונטין ודורג'זיק.

את פירוט התרופות ניתן למצוא בפרק התרופתי, תחת תרופות משככות כאב, תרופות אופיואידיות, תרופות אדגו'וונטיות ותרופות לכאב עצבי.

בתרופות משכחות הכאב הקלות ניתן לתת את הפראצטמול (אקמול, רוקמול או הדקסמול) או את הדיפירון (אופטלגין) מאחר ונסבלות היטב ללא תופעות לוואי במינונים הרגילים. בנוסף הן נחשבות לתרופות סינרגיסטיות (תרופות המחזקות פעילות של תרופות אחרות) לתרופות האופיואידיות. 

משפחת התרופות נוגדות הדלקת גם הן משמשות כשלב ראשון בהקלת הכאב. למשפחה זאת משתייכים התרופות כגון הנפרוקסן הוולטרן האדוויל (קבוצת הNSAID  ) ורבים אחרים. הבעיה בקבוצה זאת היא הקטנת פעילות טסיות הדם, שיכולות להיות פגועת כבר מהכמותרפיה. קבוצה חדשה של תרופות ממשפחה זאת הן מעקבים סלקטיבים של אנזים  ה COX-2  שמיצר חומרים מעודדי דלקת. התרופות במשפחה זו כוללים  ארקוקסיה סלברה, וסלקוקס.

בשלב הבא נתחיל בתרופות אופיואידיות חלשות כמו קודאין (קוד אקמול) ודקסטרו-פרופוקסיפן (אלגוליזין ופרוקסול). חשוב לציין כי תרופות אלו מוגבלות ביכולתם להקל על הכאב החזק, וישנם רופאים שידלגו על שלב זה, ובמקום יתנו תרופות ממשפחת האופיואידים החזקים,רק במינונים נמוכים.

הטרמדול (טרמדקס, טרמל)  הנה תרופה יוצאת דופן מהיותה בעלת פעילות אופיואידית מחד, ופעילות מעכבת של שאיבה של סרוטונין ונוראפינפרין מאידך. משמשת לשיכוך כאב בינוני.
האופיואידים החזקים הם המורפין, אוקסיקוקודון, מתאדון ופנטניל. נהוג להתחיל בתכשירים קצרי טווח של מורפין או אוקסיקודון, (כמו פרקוסט סירופ אוקסיקוד או MIR ) כדי לקבוע את הכמות הנחוצה ליום ואז לעבור לתרופות ארוכות טווח (כמו אוקסיקונטין או MCR ). מדבקת דורוג'זיק (פנטניל במתן דרך העור) גם היא משמשת אותנו לאחר שמצאנו מה המינון היומי המבוקש. במקרים של קושי בבליעה או עצירות משנית לשימוש באופיואידים השימוש בדורג'זיק מומלץ. במידה ומופיעות תופעות לוואי (כגון טשטוש, ישנוניות, חוסר צלילות, בחילות והקאות, גרד), יש לנסות להחליף את האופיואיד. אם כל התכשירים גורמים לתופעות אלה, יש לשקול מתן אל החלל האפידורלי או לנוזל חוט השדרה שלרב מקטינים את במות תופעות הלוואי .

טיפול סביב השעון עם אפשרות לטפל בכאב מתפרץ
בבניית הטיפול התרופתי אנו משתדלים לתת לחולה תרופות שיכסו את כאבו במשך כל שעות היום, כך שלא תיווצר נדנדה בין כאב והקלת כאב. אנו נותנים טיפול מראש שיכסה את הכאב. מאחר ולחולים תנודות בעוצמת הכאב אנו מאפשרים לחולה נטילת תרופות נוספות במשך היממה במידה והכאב עולה.לדוגמא,חולה עם כאב מסרטן הערמונית מגרורות באגן וגרורה בפרק הירך. כאביו באגן עמומים אך נמשכים כל היממה. במשך היום כאביו מתגברים כאשר הוא מפעיל משקל על הרגל. חולה כזה יקבל למשל תרופה אפיואידית חזקה כמו מדבקת פנטניל (דוראג'זיק) שמשחררת את התרופה לגוף באופן קבוע למשך 72 שעות על מנת לתת רמה קבועה של שיכוך כאב. על מנת להתמודד עם הכאב שנוצר במשך היום בזמן תנועה ניתן סירופ של אוקסיקודון שהחולה ייטול  על פי הצורך. יש לזכור כי המחלה הממאירה היא מחלה דינמית ומתקדמת וכי הצריכה של התרופות תעלה עם התקדמות המחלה

תרופות נלוות (Adjuvants) – תרופות אשר משפיעות על הכאב באופן שונה מאשר משככי הכאב המקובלים, או שיעילות רק לכאבים מאטיולוגיה מסוימת. בין החשובות בהן:
משפחת הבי-פוספונטים. תרופה שעיקר פעולתה היא בדיכוי פעילות תאים מפרקי עצם. ספיגת הביספוספונאטים ממערכת העיכול אינה טובה, ולכן התכשירים היעילים יותר ניתנים תוך ורידית. טיפול הבחירה כיום היא הזומרה שנמצאה יעילה יותר מאשר ארדיה לשיכוך כאב, בטיפול בעלית הסידן בדם, ובעצירת מחלה הגרורתית בעצמות. התרופה ניתנת אחת לחודש, במינון של 4 מ"ג ונסבלת היטב ע"י רוב החולים. תופעות הלוואי הנצפות אצל מיעוט החולים הם חום ו"תחושה של שפעת"  סמוך לזמן הטיפול.

סטרואידים – נמצאים בשימוש נרחב באוכלוסית חולי הסרטן מסיבות רבות, והם יעילים גם בשיכוך כאב.תרופות סטרואידיות ניתנות לכאבי ראש במצבים של חדירת הגידול למח, פגיעות בחוט השדרה ועוד. ישנם סוגים שונים של סטרואידים אך הנפוץ מביניהם הוא הדקסאמתזון (דקסאקורט).

כאב ממקור עצבי, כמו שצוין מעל, נפוץ מאד במחלות סרטניות. משפחות התרופות המשמשות לטיפול העצבי משתיכות לשתי קבוצות. תרופות נוגדות כיפיון (אפילפסיה) ותרופות ממשפחת התרופות נוגדות הדיכאון.

נוגדי כפיון יעילים בהפחתת כאב עצבי מאחר והוא דומה במנגנון היווצרותו להתקף אפילפטי. התרופות שבשימוש פרהגאבאלין (ליריקה) גאבאפנטין (נאורונטין) קרבמזפין (טגרטול),חומצה וולפרואית (דפלפט), למוטריגין (למיקטל), וטופירמט (טופמקס).

הליריקה נכנסה לסל הבריאות בימים אלה בהתוויה של טיפול בכאב נאורופתי. השימוש בליריקה ובנאורונטין כרוך בפחות תופעות לוואי ביחס לתרופות האחרות. יעילותן עולה עם המינון, והן יעילות במגוון מצבי כאב כרוני .

תרופות נוגדות דיכאון משתיכות למספר משפחות שונות מבחינת מנגנונים:
נוגדי דיכאון חוסמי קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין – יעילים בהפחתת כאב עצבי, אך יעלים גם בהפחתת הסבל והדכאון הנלווים להם. בתרופות יש פחות תופעות לוואי מאשר בתרופות נוגדות הדיכאון הישנות. . לדלוקסטין (סימבאלטה) מדווחת שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי. התרופה נכנסה אף היא לסל התרופות 2006.

התרופות הטריציקליות הוותיקות פועלות במנגנונים דומים אך פחןת סלקטיבים. ולכן יש בהם יותר תופעות לוואי כגון: חולשה, סחרחורות,טשטוש הפרעות בשיווי משקל האמיטריפטילין (אלטרולט, אלטרול) היא הידועה והנפוצה ביותר בשימוש.  אולם גם תרופות טריציקליות וטטראציקליות אחרות פועלות באותו אופן. כרבע מהחולים להם נרשמת התרופה מפסיקים את השימוש בה עקב תופעות לוואי:

טיפולים פולשניים
הטיפול הפולשני מומלץ לחולים אשר לא הצליחו לקבל הקלת כאב טובה מהטיפול התרופתי או כי תופעות הלוואי מהטיפול התרופתי היו קשות מדי. לא בכל כאב ניתן לטפל באמצעים פולשניים. הטיפולים הפולשניים דורשים מיומנות גבוהה ובדרך כלל מבוצעים רק מרפאות כאב בבתי חולים. רב הטיפולים אינם דורשים אישפוז והמטופל חוזר לביתו עוד באותו היום. ישנו פחד אצל החולים ובני משפחתם מטיפולים פולשניים ומהסיבוכים שהם יכולים לגרום. הקורא מופנה לפרק העוסק בנושא (טיפולים פולשניים בפרק___) לשם הבנת הטיפולים ופירוט רחב יותר על טיבם.
טיפולים המקובלים הם חסמים עצביים עם סטרואידים המוזרקים קרוב לאזורים בהם פגע הגידול בעצב. הרס של עצבים המוליכים כאב בטכניקות שונות כמו הזרקת אלכוהול, הקפאת עצבים או הריסתם ע"י גלי רדיו. השתלת משאבות בעמוד שדרה על מנת שיזליפו את התרופות ישרות לחוט השידרה.  ישנם פעולות נוספות כמו הרס של עצביים במערכת האוטונומית המספקת את האיברים הפנימיים ואף הפניה לנוירוכרוגים אשר מנתקים את העמודות המוליכות כאב בחוט השידרה.

המרכז הארצי לרפואת כאב www.pain.co.il - קביעת תורים בטלפון 077-7779222

שלח להדפסה שלח להדפסה | שלח כתבה זו שלח כתבה זו

  1. 8 שאלות בנושא טיפולים להקלת כאב ממאיר

  2. האם תרופת ליריקה מרפאה או רק משככת כאב

    אם הרטט החשמלי של טריגמנל נאורלגיה פסק
    ויש רק לעיתים דקירה קלה ללא הרטט החשמלי הכואב
    האם כדאי להתחיל בטיפול הליריקה

    שלום זיוה,
    ליריקה אינה מרפאת אך מונעת את הולכת הכאב בעצבים הפגועים. במידה והכאב נמוך או לא קיים אין כמובן צורך לקחת את התרופה. אך במידה ויש כאב יש מקום לקחת התרופ.ה והסכנה בנטילה מועטה מאד.

    בברכה,

    ד"ר איתי גור אריה
    המרכז הארצי לרפואת כאב
    קביעת תורים: 077-7779222

    מאת זיוה בתאריך 24 במאי, 2010

  3. אני חולת קרוהן מטופלת ביומרה, בעקבות נוירופתיה טופלתי בסימבלתה לא עזר ואח"כ ליריקה תופעות לוואי של דופק מהיר וסחרחורות והטיפול הופסק ועברתי לאלטרולט 10 מ"ג.האם יעזור לנוירופתיה? האם יש התנגשות עם היומרה? האם מותר לקחת כדור שינה(בונדורמין) בנוסף??

    שלום מירה,
    אלטרולט היא תרופה ותיקה ומקובלת לכאב נוירופטי. ישנו הרבה ניסיון לשימוש בתרופה זאת.
    מותר ליטול כדור שינה בנוסף .
    בברכה,

    ד"ר סילביו בריל
    המרכז הארצי לרפואת כאב
    קביעת תורים: 077-7779222

    מאת מירה בתאריך 25 בנוב', 2010

  4. בעיקבות כשלון ליריקה וסמבלטה לנוירופתיה מאוד קשה בעיקבות טיפול כימי שהופסק מזמן החליט הנוירולוג לעבור לגאבאפטין האם יש סיכוי שיעבור אני מאוד סובלת אין כאבים רק רגלים וידים רדומות
    E.m.g הראה פולי נוירופטיה סנסורית

    שלום
    הליריקה והגבהפנטין הם מאותה המשפחה. ולכן אינני משוכנע כי היא תעזור יותר. במידה והסיבה לכישלון של ליריקה היה בגלל תופעות לוואי וחוסר יכולת להעלות את המינון של הליריקה למינון המקסימלי של 600 מ״ג ליום אז יש בהחלט מקום לנסות את הגבהפנטין.
    בברכה,
    ד"ר איתי גור אריה
    ד"ר סילביו בריל
    המרכז הארצי לרפואת כאב
    קביעת תורים: 077-7779222

    מאת אורלי בתאריך 8 באוג', 2012

  5. קיבלתי ממכם תשובה בקשר לגאבאפטין לטיפול בנוירופטיה חזקה .התחלתי כדור ליום אחרי שבוע 2ליום ועכשיו ז3 ליום בינתיים לא עזר בכלום הb12 180 האם יש מקום לכדורים להוסיף b12
    מה שאני שואלת האם יש עוד טיפול שיכול לעזור,אני מיואשת לגמרי הולכת בקושי רק בעזרת הליכון

    מאת אורלי בתאריך 23 באוג', 2012

  6. שלום אני מברר לגבי אבא שלי חולה מילנומה נפוצה בן 68 אשר כאבי הגב משפיעים על החוליות , ויוצרת קושי רב לעמידה זקופה ולהליכה !
    ראשית - רצית לשאול האם יש לכם הצעה לשיפור או הקלה בכאבים ( אונקולוג אורטופדי בתל השומר הינו אובד עצות בעינין).
    ושנית - האם תוכלו לאחר בדיקה ועיון בצילומים ובחומר הרפואי שבידנו להמליץ על אמצעי אוטופדי (מזרון עם מבנה מסוים )שיוכל לעזור לו לשכב על הגב (או על הצד)עם מינימום כאב .
    ושלישית - האם ניתן להגיע לפגישת ייעוץ ומה העלות לפגישה שכזו , אם בכלל ?

    שלום
    יש מספר טיפולים תרופתיים ופיזיקלים. ניתן להראות במרפאת כאב העלות לחולי כלליתץ 100 ש"ח ולמטופלי מכבי 1000 ש"ח מתוכם החזר /של 600-800 ש"ח מקופה.
    בברכה,
    ד"ר איתי גור אריה
    ד"ר סילביו בריל
    המרכז הארצי לרפואת כאב
    קביעת תורים: 077-7779222

    מאת אסף שבתאי בתאריך 21 בינו', 2013

  7. קיבלתי זומרה בעקבות כריתת שד מלאה וכן 22 בלוטות לימפה.עלי לקבל 4 פעמים זומרה אחת לחצי שנה באופן פרטי. לאחר הזיקה הראשונה החלו כאבים עצומים באיזור האגן כאבים שמעולם לא היו לי האם זוהי תופעה ידועה .עלי לקבל4 זריקות אחת לחצי שנה האם זוהי תופעה מוכרת .

    מאת שם טוב דניאלה בתאריך 24 בדצמ', 2014

  8. היי,
    אני שואלת לגבי אבי שחולה בסרטן הערמונית.

    אבי טרם התחיל בטיפולי כימותרפיה (בעבר כבר עבר בקרנות לסרטן זה)
    בינתיים סובל כאבים עזים באיזור פי הטבעת שלא מאפשרים לו לשבת.

    הוא משתמש מספר פעמים ביום בכדורי מורפיום ומשככי כאבים.

    שבוע שעבר בצעו החדרה של חומר אלכוהלי לחוליה התחתונה בעמוד שדרה בכדי לשתק את העצב אך ללא הצלחה.

    מה עוד ניתן לעשות ?בביהח נאמר כי חודש אחרי ההזרה אין אפשרות לבצע טיפול נוסף בכדי להמעיט את הכאב.
    תודה רבה רבה

    מאת יפעת בתאריך 17 באפר', 2016

  9. אןבחנתי בסרטן מיאלומה נפוצה
    מטופל כבר 3 סבבים של כימו פלוס ביאולגי וולקאד פלוס סטראודים
    לפני חודש התחילו תחושות נימול דוקא בחצי הגוף הימני כולל הראש שהולך ומתגבר עם עקצוצים ונימול חזק עלפי רוב משעות הערב עד הבוקר רק עם לקיחת בונדורמין אני מצליח להרדם
    בעבר לפני 25 שנה היתה לי פריצות בלט אחורי בצואר ב 4 חוליות מאוד חריפות עם אותן תחושות אבל יחסית חלשות מאוד שחזרו פעמיים בשנה(לא בוצע שום ניתוח רק תרופות מקילות)
    מה האפשרויות שלי למצב

    מאת עמנןאל בתאריך 13 במאי, 2016

כתיבת שאלה חדשה